(一)机器人器械简介泌尿外科的发展离与各种新技术密不可分。输尿管镜、激光和体外冲击波碎石术已成为现代泌尿外科不可分割的部分。机器人技术也有助于优化手术步骤和改善手术效果。通过机器人辅助技术可完成从简单的摘除手术到复杂的重建手术。FDA已批准了两个腹腔镜机器人手术系统在临床使用:宙斯和达芬奇手术系统。2003年6月,宙斯和达芬奇公司合并。达芬奇的系统所采用的技术来自于斯坦福大学。早在1997年,机器人辅助设备即被成功用于腹腔镜胆囊切除术。2001年,Abbou和Rassweiler等学者首先报道了利用机器人外科系统行腹腔镜前列腺癌根治术。达芬奇机器人辅助手术系统在前列腺切除术中的优势表现如下:(1)系统10倍放大成像系统能提供更深入的观察和更清晰的图像;(2)机器人仿真手腕有7个自由度;(3)系统可以过滤术者呼吸和生理颤抖对手术操作的影响,增强了稳定性;(4)术者通过控制操作台手柄进行控制;(5)更优化的工程学设计,术者可以坐位进行手术。这些优于传统腹腔镜的优点使得腹腔镜初学者能加快学习并且减少学习曲线,经12-18例手术后,初学者可以掌握。图1 达芬奇机器人系统图2 达芬奇机器人的控制杆和三维目镜图3 达芬奇手术系统的常用EndoWrist器械机器人辅助手术的局限性1. 缺乏触觉反馈;2. 机器人器械的工作长度:连接于机械臂的器械长15cm,最大能扩展至25cm。所以,从器械的进入位置到目标位置长度应小于25cm。3.Trocar互相干扰:达芬奇系统工作通道距离观察通道至少8-10cm,以此来保证足够的距离和最小的干扰。工作孔道与观察孔道之间的夹角应当小于90度。当第四个机械臂被使用时,两个相邻机械臂的碰撞更为常见。避免的主要方法是尽量外展最外侧的机械臂。(二) 机器人腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)1.手术适应症机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术适应症和禁忌症与开放式和腹腔镜手术类似。机器人辅助前列腺癌根治术禁忌症还包括:体重>300磅,BMI指数>40者。2.术前准备对前列腺癌患者的术前评估应该全面。新手建议选择无腹部手术既往史、BMI小于30、前列腺容积小于50cc的患者行机器人手术36。对患者的手术既往史应该了解的充分而全面,因为之前的手术可能会干扰目前的手术治疗或者会影响手术入路的选择,比如从经腹入路转为腹膜外入路,反之亦然。建议最初50例不要选择有前列腺手术史的患者。由于既往手术可能导致肠粘连,所以分离暴露前列腺的时候需要小心谨慎。对于既往有腹股沟、脐、切口疝手术史的患者,行机器人手术前应进行充分评估以决定是否使用可能会导致肠粘连的筛网状材料。对患有心血管疾病的患者应做应激检测和心导管检查。对患有肺部或呼吸系统疾病的患者应做肺功能检查和使用术前支气管扩张剂。控制体重、停止吸烟有利于术后恢复。对于特定临床分期患者要做骨扫描和CT检查。 或者行经直肠前列腺核磁影像检查。 术前常规行问卷调查患者身体情况。应结合术者个人经验和临床资料对患者及其配偶说明其肿瘤转归情况。我们对拟行机器人前列腺根治切除术的患者常规行膀胱镜以评估尿道结构、异常前列腺解剖和与前列腺叶相关的输尿管定位。应充分评估患者的排尿情况以及是否有尿失禁。这些信息有助于进一步的尿动力学研究。患者术前应在医生的指导下有规律的做Kegel体操以提高盆底肌张力。3.麻醉与体位我们建议术前医生应和麻醉师一同分析患者病情。麻醉前的准备工作包括给患者插胃管减压。若有必要可以使用抗生素预防感染。由于术中仅通过患者排尿量来评估其失水程度并不可靠,所以术中麻醉师应严密监测患者的失血量、心率、中心静脉压以及隐性失水量,避免患者发生脱水的危险。尽管静脉补液至关重要,但是我们认为在开始尿道膀胱吻合前,应严格控制输液量不超过1至1.5L晶体。若患者出血量较大、手术时间较长或者手术开始时间较迟,则该补液方法已不适用。不建议使用氧化亚氮用作麻醉剂因为它可以导致肠扩张。对每位患者都应做好输血的准备。患者取头低脚高位,避免使用硬质肩托。腿部置于改良低截石位,注意保护腓神经和踝关节。在大腿之间应当留置足够的空间以放置机器人手术车。手臂应当置于躯干两侧,注意保护尺神经。一旦患者体位固定完毕,常规腹部消毒、铺单、留置尿管。4.Trocar 位置(1)经腹腔入路机器人手术Trocar的位置首先在脐上行12mm横切口,至腹直肌前鞘。对于既往有腹部手术史或预计腹腔内有粘连的患者,推荐使用Hassan技术以避免脏器损伤。在辨认腹腔内解剖标志如骨性骨盆边缘、脐内侧韧带时,检查腹腔内有无粘连。患者取过倾头低脚高卧位,置入其余Trocar。(图1)图1 机器人辅助盆腔手术的患者体位及3臂和4臂机器人手术的器械布局1.三臂机器人辅助的经腹腔根治性前列腺切除术两个8mm的机器人Trocar位于腹直肌外缘,脐下2cm水平,距腹腔镜穿刺点8-12cm。左下腹5mm Trocar为一助使用,一个5mm的冲洗通道位于脐上外侧,置入过程中需注意避免损伤肝镰状韧带。右下腹12mm Trocar其用来放置直径较大器械。在一些身高较高的患者,腹腔镜Trocar应当置于脐下。Trocar放置好后,使用特殊的密封夹对接于机器械臂。(图2A)2.四臂机器人辅助的经腹腔根治性前列腺切除术达芬奇系统第四个机械臂的使用可减少对助手的依赖。四臂系统第二个Trocar的置入与三臂系统稍有不同。第四个臂可选择从患者任意一侧进入。任意两个Trocar之间的最小距离应当大于8cm,以避免器械碰撞导致手术失败。最佳的位置是三个8-mm Trocar位于脐下2cm水瓶。(图2B)图2 机器人辅助的经腹腔根治性前列腺切除术的Trocar位置:A. 三臂机器人手术;B. 四臂机器人手术。(2)腹膜外途径机器人手术Trocar的位置有时候由于气腹建立的不规范可能会导致腹膜外操作空间的塌陷。另外由于腹膜撕裂或腹膜变薄都可能导致塌陷的发生。当塌陷发生后,我们可以通过给腹膜降压来恢复腹膜外操作空间。通常我们不使用Veress针而用5mm可视trocar,因为这种trocar可以持续或间断给腹腔降压。若这样处理后仍不能恢复腹膜外操作空间,术者就应该做出选择:要么在较小空间内继续操作,要么转为经腹膜手术入路。根据我们的临床经验,我们通常都会选择更改手术入路。转为经腹膜手术需要从5mm可视trocar给腹腔注入CO2。将置于脐周的12mm腹腔镜取出,穿过腹膜后再次置于腹腔内。使用两个小牵引器有助于暴露腹膜。其余四个机器人臂也需打穿腹膜后重新置于腹腔内。操作完成后应将患者置于35°Trendelenberg体位。由于膀胱和腹膜间的附着已经被破坏,所以手术应该以水平切开腹膜作为开始。电凝设置:双极电凝为60-low;单极电凝:切割为30,电凝为60-medium。这样设置可以保证视野内基本上没有出血发生。相对于经腹途径,腹膜外途径的操作空间更为狭小。恰当的Trocar置入尤为重要。行脐下12mm横切口,切开腹直肌鞘直达腹膜水平。使用食指钝性分离,建立腹膜外空间。可通过腹腔镜直视下球囊扩张。最初被置入的Trocar作为观察孔道。机器人辅助的腹膜外根治性前列腺切除术由于腹膜作为一个自然屏障阻止了肠管对术野的干扰,10-15度的头低脚高位已足够。在四臂技术中,两个8-mm机械臂器械Trocar沿髂前上棘与脐的连线置入,距髂前上棘约2cm。第三个8mm Trocar依据术者习惯可置于左、右下腹部,约脐下2.5cm水平,在先置入Trocar的内侧约4cm。12mm助手使用的Trocar位于另一侧腹部的对称位置。在三臂腹膜外途径中,第二个Trocar的位置类似于经腹途径,更靠近足侧。图3四臂机器人辅助腹膜外根治性前列腺切除术的Trocar位置5. 术中注意的问题膀胱颈后部的分离被认为是机器人外科手术新手的最大挑战。问题主要在于膀胱与前列腺后部的组织层次的辨认和寻找精囊分离方向和深度的把握。推荐的步骤如下:分离膀胱颈前部后,膀胱周围组织要仔细清理,以充分暴露膀胱颈后部。在膀胱和前列腺的精确连接处全层离断。一旦完成后,用PK剥离器抓住膀胱颈后部,观察膀胱和前列腺的自然组织层次。分离应该朝下进行,并且稍稍向后朝向膀胱以辨认精囊。要注意避免朝向前列腺,因为这可能导致进入前列腺组织并且错过精囊。解剖学的正确暴露证据之一是发现前列腺和膀胱之间的脂肪。膀胱纤维也是指导分离的要素之一。(三)机器人腹腔镜前列腺癌根治术功能评价1. 手术时间RALP的手术时间很难进行统一对比,从摆置体位到淋巴结清扫,各中心报道都存在差异。Badani等近来对2766例行RALP术的手术时间进行总结,手术时间和摆放设备的平均时间分别为154分钟和116分钟。他们对比了手术的前200例(组1)和最后200例(组2),结果发现组1的手术时间(从建立静脉通道至关闭皮肤切口)和摆放设备平均时间为别160和121分钟,而组2中则分别为131和97分钟。机器人的安置和设备连接时间也由组1的45分钟降低到组2的8分钟。Petal等对同一外科医师操作的1500例RALP术进行了手术时间的统计,报道手术平均时间(从切开皮肤到关闭筋膜)为105分,同时还显示手术时间在最初300例时为120分,在最后300例时为105分。目前作者已经完成了3000例RALP术,最近的500例手术时间已经控制在78分钟。Ficarra等对37例RALP患者进行了对比性研究,称在学习曲线早期阶段RALP比开放手术要费时,但是随着病例的不断积累,这种差距会消失。Krambeck等对588例行开放手术根治性前列腺切除术(ORP)患者和294例RALP术手术时间进行了对比,发现RALP和ORP的手术时间中位值分别为236分和204分,有统计学差异。但在最后100例患者中,手术时间就变化为211及228分(无统计学差异)。2. 出血和输血在减少术中出血量方面,传统的腹腔镜下根治性前列腺切除术(LRP)已被证实具有明确的优势。由于大部分术中出血源于静脉窦,所以手术时气腹的压迫作用能有效减少出血。此外,早期对静脉的正确辨认和精确切割也对减少术中出血大有帮助。在一项对120 例RALP术和240例ORP术的配对研究中,Rocco等显示前者的出血量明显低于后者(分别为200ml和800ml)。近来对ORP,LRP及RALP的术中出血量进行了对比评价,结果显示,与ORP相比,RALP能有效减少术中出血量及输血率。3. 住院时间(LOS) 住院时间是外科手术后病人恢复的重要评价指标。RALP的LOS在美国往往要比欧洲更短,因为欧洲一般要等病人拔尿管后才出院。美国以外的国家,LOS约为3~5.4天,而在美国为1~1.2天。大量的研究显示RALP术后住院时间要比ORP的住院时间短。Krambeck等报道了294例RALP术和588例ORP术患者术后住院时间,前者明显短于后者。同样,Rocco也得出了类似的结论,显示RALP的LOS短于ORP,分别为3天和6天。然而,Nelson等在一项研究中对比了374例ORP和629例RALP术患者住院时间,显示没有明显差异,分别为1.25与1.17天。4. 并发症数据显示RALP的并发症总发生率为10.5% (4.3–19.4%),RP术后并发症一直被许多文献所报道,但至今没有一个标准的统一评价系统。由于缺乏统一性,所以在不同的病例和不同的技术中,很难对术后并发症给以比较精确的评价。例如,Lepor对由同一个外科医师手术的1000例ORP患者术后并发症进行分析,显示为6.5%,但在该文中9.5%的输血率却不计入并发症中。在目前出版的文章中多数作者还是趋向于将输血也计入并发症中。鉴于这种不足,Clavien等在1992年建立了一个并发症评价系统,并在2004年对其进行修改完善。目前Clavien评价系统已在大部分RALP相关的出版文献中得到了广泛的应用。Badani等对2766例RALP术患者进行术后并发症评估为12.2%((Clavien I,8%; Clavien II,3.7%; Clavien III,13%; Clavien IV,0.01%; Clavien V,< 0.01%)其中,Clavien I和 Clavien II占了全部并发症的95%以上。Patel等对2500例RALP术患者(同一医师完成)进行对比,其中仅有一人因机器人故障而转为LRP,其余均顺利完成,报道显示总的并发症为5.08%,没有多器官功能衰竭和死亡病例发生,作者还同时证实了随着医师技能和经验的提高,并发症和吻合后尿漏发生率都大幅下降。Murphy等对400例RALP术后患者调查发现有63例出现并发症(15.75%),且也是以Clavien I(42例)和 Clavien II(21)所占比率最多.当然,也有少数报道对ORP,LRP,RALP并发症对比后得出不一致的结论。Hu等报道358例LRP术和322例RALP术后并发症分别为27.7%和14.6%。但Rozet分别对133例腹膜外RALP和LRP患者进行对比研究,发现前者并发症率高于后者(分别为19.4%和9.1%)就ORP与RALP并发症而言,大部分文献报道认为不存在明显差异,Krambeck和Nelson在无显著性差异的研究中都得出了类似的结论。5. 肿瘤治疗结果根治性前列腺切除术(RP)术后切缘阳性(PSM)对肿瘤的生化复发,局部复发,远处转移都是重要的预测指标。一项回顾性研究显示RALP病例中72.4% 的为pT2 ,21.9% 的为pT3。其总的PSM为15.2% (9.3–33%)。具体到不同的病理分期,pT2 和 pT3 的PSM分别为9.6 (2.5–18)% 和37.1 (20.9–53.8)%。以往的报道显示外科医师的手术经验和学习曲线可以影响RALP术后的PSM。Atug分析了140例由同一术者完成的行RALP的患者,对病人分成3组,前33例为一组,中间33例为一组,最后34例为第三组,结果发现以上3组的PSM分别为45.4%,21.2% 及11.7%,具有统计学意义,证实了低PSM与术者技能经验的积累有密切关系。与此类似,Petal等对500例RALP患者分析后也得出了类似的结论,在前100例中PSM为13%,但在最后100例患者中降为8%。在不同的手术方式中(ORP,LRP,RALP),PSM是存在争议的。一项系统研究展示ORP与LRP或RALP的PSM无显著差异,进一步分析显示在T2和T3期肿瘤中也无明显差异。Schroek对362例RALP和435例ORP分析显示PSM无明显差异,且PSA的复发风险在不同病理分期的病例中也无统计学意义。然而,也有与此相反的报道,Smith等研究显示RALP术后PSM要比ORP术低,作者对1747例病人(1238例RALP,509例ORP)进行分析,选择每组的最后200例为研究对象,结果发现RALP和ORP的PSM分别为15%和35%。按病理分期评估,PSM在ORP中的发生率也要高于RALP(RALP:ORP分别为:pT2,9.4% :24.1% ;pT3 ,50% : 60%)。此外,Ficarra等也通过对比证实RALP在降低PSM上较ORP有优势。6. 尿控功能由于在定义,数据收集方法,随访时间等方面的差异,评价不同根治术的尿控功能往往比较困难。多数学者倾向将不使用尿垫或至多使用1片尿垫作为尿控功能良好的定义。对RALP术后随访追踪,在术后第1,3,6,12月的尿控率分别为13.1–38%,23–82.5%,47–93%,54–97.1% 和70–97%,上述随访月份中,拔除尿管后立即测量其尿控,平均值分别为25.7%,53.2%,78.6%,86.4% 和 91%。目前,关于对比3种手术方式后尿控功能的数据极少。Tewari显示RALP术后早期的尿控恢复能力要好于ORP。作者对比了100例ORP和200例RALP术后患者,发现后者的排尿恢复能力要快于前者(分别为160天和44天)。Rocco也得出了类似的结论,证实RALP术后尿控能力快于好于ORP,在两组病例中,作者采用括约肌后方重建的方式且以至多应用一片尿垫来定义尿控的功能,结果发现RALP确实占有一定的优势,大部分患者在术后3月内恢复了良好的尿控功能,在术后3,6, 12月进行随访显示RALP和ORP的尿控恢复率分别为70%,93%,97%,与 63%,83% ,88%,其中后2月的数据有统计学意义。然而,Krambeck进行一项对比研究,报道称术后1年的随访发现ORP尿控恢复率略高于RALP(分别为93.7%和91.8%),但无显著性差异。Parsons 和Bennet 的研究证实尿控能力在ORP,LRP及RALP 3种术式后没有明显的差异。技术的改进往往可以提高术后尿控功能的早日恢复。如Rocco等描述了括约肌后方吻合的技术,该技术采用两层吻合的特点,使Denonvilliers’筋膜及膀胱背面分别与括约肌后方及膀胱后中缝很好地吻合,作者称在ORP和LRP采用此技术后,尿控功能恢复更快。Coughlin则把该技术应用于RALP中,发现术后一周尿控率就达到58%,且还是以不用任何尿垫来定义尿控能力的。而Tewari则同时采用前,后方都吻合的技术,在RALP术后的1,6,12,24周随访发现尿控率分别为38%,83%,91%和97%,均要好于对照组及只进行后方吻合的病例组。所以,作者认为前后全部吻合是安全的,且在RALP术后更有利于尿控功能的早日恢复。近来,Patel等采用尿道周围悬吊吻合的技术并将之应用于RALP中,结果显示在术后3月检查尿控能力要明显好于未悬吊吻合组(分别为92.3%和83%)。缝合时缝针要在尿道与背部静脉丛之间穿过,并穿过耻骨围口,以对后尿道发挥支撑作用,术后悬吊组在尿控恢复方面明显好于为悬吊组。与上述结论相反的是Menon报道称上述括约肌后吻合技术在改进尿控方面没有明显优势。在术后的1,2,7,30天随访并无发现不同术式间有明显的差异。但作者确证实了该术式可以降低尿漏的发生率。7. 性功能评价性功能的评价往往涉及的影响因素较多,如术者手术方式及个人技能经验,病人年龄,神经束自身因素及药物的使用等。即使术后采用问卷或交谈的方式,性功能的评价也不是标准化的。按神经束的保留情况式来看,保留单侧神经束的术后性功能恢复率为47–80%,而双侧保留的则为63.8–100%。许多文献报道了RALP中正确处理神经血管束对保留术后性功能的重要性。Finley在一项前瞻性研究中指出避免热灼伤NVB对术后性功能的恢复有重要的影响(在热灼伤的情况下,术后3,9,12,24月性功能恢复率为11.5%,16.6%,44.4% 及67.8%;在无热灼伤情况下,则分别为29.2%,62.8%,79.4% 及 93%)。Coughlin等也阐述了无热损伤的逆行分离NVB的相关优点。该技术以逆行方式从前列腺尖部向基底部方向分离NVB,目的是清晰辨别NVB的走向,避免在处理前列腺时引起误伤。同时该术式术中切割时还避免热能,以防损伤大的或隐蔽的神经。3种术式(ORP,LRP,RALP)是否在术后性功能恢复上有差异仍不是很清楚。有报道称RALP由于机器人独特的三维效果,在避免误伤,增加手术精度及清晰度上有明显的优势,可以提高术后性功能的恢复率。Rocco通过对比RALP和ORP,发现术后3,6,12月的性功能恢复率分别为31%,43% ,61%,;及 18%,31% and 41%。差异均具有统计学意义。Tewari也报道术后RALP组病人性功能恢复要早于ORP组。RALP组病人性功能恢复到50%时只需要180天,而后者需440天达到同样的比率,在统计50%的患者能完成满意的性生活时,前者需340天,而后者需要700天才能达到同样的比率和效果。当然,也有学者得出不同的结论,Krambeck对术后患者随访1年,也发现RALP性功能恢复要高于ORP组患者,但无明显统计学意义(70%与62.8%)。8. 结论足够多的报道和依据证实了RALP的优点,安全,效能,及可操作可重复性。与ORP相比,RALP在减少术中出血量,输血率,要强于前者。目前,在肿瘤治疗功能,尿控能力,LOS等方面已经初步证实了RALP的优势,相关的前瞻研究有待深入进行。
中国晚期肾癌论坛 China advanced RCC Symposium CARS 北区手术组比赛中 展示了三例近期完成的,肾门肿瘤手术 分别位于肾门的,腹侧,背侧和肾窦内 采用机器人肾部分切除术,均成功保留了正常的肾组织 。最大的一例,肾肿瘤直径为5.8厘米 术后3-5日病人出院 ,肾功能几乎没有受到影响